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Oftalmólogo Coruña

Trasplante de Córnea

TrasplantedeCornea_trasplante¿Qué es la córnea?

La córnea es la primera lente del ojo, la más potente del sistema ocular, una “ventana” transparente por la que entran las imágenes. Tiene un diámetro de 12 mm y un espesor de alrededor de 0.5 mm. Los rayos de luz pasan a través de ella y de la pupila y se enfocan en la retina. Para que esto suceda así la córnea ha de ser transparente y tener la curvatura adecuada, de lo contrario la visión puede verse gravemente afectada. Es como la lente de una cámara, de tal manera que cualquier opacidad o distorsión da lugar a una imagen desenfocada. En estos casos la córnea ha de reemplazarse por un injerto corneal.

Tiene tres capas:

    1. Una delgada “piel” superficial (epitelio).
    2. Una capa gruesa central (estroma).
    3. Una única capa de células en la parte posterior (endotelio). Esta última capa está compuesta de células que no se reproducen por lo que las áreas dañadas son recubiertas por el movimiento y agrandamiento de las células vecinas.

Todas estas capas deben ser claras y uniformes para que la córnea funcione como una “ventana” o como la primera lente de una cámara de fotos. Las células de la capa posterior (endotelio) bombean fluido fuera de la córnea para mantener su grosor en alrededor de 500 micras. Si esta capa deja de funcionar normalmente, el grosor corneal se incrementa y cuando alcanza aproximadamente las 600 micras comienza a volverse opaca (fracaso corneal o descompensación), y cerca de las 800 micras la córnea está tan “encharcada” que se forman ampollas en el epitelio (queratopatía bullosa), lo que ocasiona dolor, aparte de disminución de agudeza visual.

¿Qué puede dañar la córnea?

Todas las capas de la córnea pueden afectarse individualmente o en combinación. Ninguno de estos problemas es muy frecuente en la población general.

Los más frecuentes:

  • Pueden aparecer cicatrices en la capa central (estroma) a consecuencia de heridas, infecciones o ciertas distrofias. Pueden aparecer alteraciones de la forma y grosor de la córnea lo que da lugar a forma irregular de la misma como en el queratocono o queratoglobo.
  • La capa posterior de la córnea (endotelio) puede resultar inadecuada para mantener su acción de bombeo (fracaso corneal o descompensación) como resultado de alteraciones determinadas genéticamente como la distrofia de Fuchs, o traumatismo, como la cirugía.

Con menos frecuencia:

  • Puede aparecer un agujero (perforación) en la capa central (estroma) como resultado de una infección o inflamación. Si esto no se trata con rapidez, el resultado es la ceguera.
  • Puede volverse opaca debido a daño de las células “madre” de dónde se originan las células que dan lugar a la “piel” (epitelio), debido a inflamación grave o a una agresión química.

¿Qué es el trasplante de córnea?

El trasplante de córnea o queratoplastia es la intervención quirúrgica mediante la cual se sustituye tejido corneal dañado o enfermo por tejido corneal sano procedente de un donante. Entre los objetivos que se pretenden alcanzar al realizar un trasplante de cornea se encuentran mejorar la agudeza visual, restaurar la morfología de la cornea, eliminar tejido inflamado que no responde al tratamiento médico y mejorar la función estética.

¿Por qué realizar un trasplante de córnea?

Para reemplazar una córnea dañada con una córnea donante. Es el único tratamiento para córneas afectadas de forma grave, aparte de trasplantes de córnea artificial (queratoprótesis), que sólo se realizan en ojos muy dañados en los que existe evidencia de que la cirugía del trasplante corneal convencional fracasará o ya ha fracasado previamente.
Sólo merece la pena realizar el trasplante de córnea cuando el interior del ojo (retina y nervio óptico) todavía funcionan de forma adecuada (realizando una comparación con un cámara de fotos, no tiene sentido reemplazar las lentes de la cámara si la película está dañada). Las alteraciones que pueden haber dañado el interior del ojo son el glaucoma, otras enfermedades del nervio óptico, desprendimiento de retina, inflamación o infección grave en el interior del globo ocular)
Un ojo con potencial de visión siempre puede detectar la luz incluso cuando la córnea está completamente opaca.

¿Qué tipo de trasplante de córnea debería realizar?

Todas las variantes de trasplante que se explican a continuación son procedimientos quirúrgicos extremadamente delicados.
Existen dos tipos principales de trasplante corneal: de espesor total (penetrantes) o de espesor parcial (lamelares). Los trasplantes de espesor parcial han sido muy infrecuentes pero en las últimas décadas están ganando popularidad y se prefieren a los de espesor completo.
Dentro de los trasplantes lamelares podemos diferenciar principalmente dos tipos de procedimientos: aquellos que reemplazan la parte anterior de la córnea –epitelio y estroma- (queratoplastia lamelar anterior profunda) y aquellos que reemplazan la capa posterior –endotelio- (DSAEK, DMEK).

1. Trasplante penetrante o queratoplastia penetrante

TrasplantedeCornea_queratoplastia_penetrante

Queratoplastia penetrante

Los trasplantes penetrantes han sido los realizados con más frecuencia en los últimos 40 años. Sin embargo, recientemente, han ganando popularidad los trasplantes lamelares dependiendo del tipo estructura corneal afectada. El trasplante penetrante es la única alternativa cuando todas las capas corneales están afectadas. La desventaja es que el endotelio trasplantado es el principal estímulo para la el rechazo que es la principal complicación de este tipo de injerto (un 20% para casos de bajo riesgo). Además el endotelio trasplantado tiene una supervivencia limitada.
¿Cuáles son los cuidados postoperatorios?
En el postoperatorio inmediato será advertido de los siguientes consejos para su cuidado y medicación:

  • Uso colirio (antibiótico, anti-inflamatorio, lubricantes, etc), durante 4 a 6 meses
  • No frotar los ojos
  • No hacer esfuerzos
  • Uso de protectores

¿Cómo va a ser el período de rehabilitación?

La recuperación completa de la visión es lenta, tiende a mejorar con el paso de los meses pero durar hasta 12 meses, aunque la mayoría de los pacientes notan mejoría en los primeros días tras la cirugía. Su oftalmólogo irá retirando las suturas progresivamente a lo largo del primer año tras la cirugía, por lo que la visión definitiva, con o sin lentes no se conocerá hasta ese momento. Se requieren un mínimo de 10 visitas tras la cirugía de trasplante penetrante y la media es mayor.
Un 15 % de los pacientes precisan lentes de contacto tras la cirugía y un 10% requiere corrección del astigmatismo residual.
Durante los primeros meses tras la cirugía conviene evitar deportes que impliquen contacto físico.

¿Cuáles son las complicaciones?

Hemorragia expulsiva, catarata, infección intraocular o del injerto, glaucoma, falta estanqueidad de la sutura, inflamación, fracaso tardío o precoz del injerto, rechazo del injerto, astigmatismo elevado, edema macular cistoide.

 

2. Trasplante lamelar

2.1 Queratoplastia lamelar anterior profunda – DALK (Deep Lamellar Anterior Keratoplasty)

TrasplantedeCornea_dalk

Trasplante de Córnea DALK

 

Es útil para el tratamiento de enfermedades corneales con endotelio normal, tales como queratocono y cicatrices corneales, en las que la parte anterior de la córnea está dañada mientras que el endotelio es sano. En estas situaciones, sólo se reemplaza la porción anterior de la córnea (epitelio y estroma), conservándose el endotelio del receptor. El seguimiento es similar a la queratoplastia penetrante. Respecto a los riesgos, la cirugía se realiza a cámara cerrada, lo cual elimina el riesgo de hemorragia expulsiva y disminuye el riesgo de infección intraocular y se conserva el endotelio del donante lo cual disminuye el riesgo de rechazo y de fracaso tardío del injerto. En muy raras ocasiones puede producirse rechazo estromal o epitelial. El uso menos prolongado de tratamiento con corticoides disminuye el riesgo de catarata y glaucoma. Entre las desventajas cabe señalar que la técnica es más compleja que la de un trasplante penetrante y si se perfora el endotelio puede ser necesario reconvertir el procedimiento a un trasplante penetrante para evitar complicaciones posteriores. De hecho, la complicación más frecuente de DALK es la perforación de la capa posterior de la córnea durante el procedimiento (10-30% de los casos), lo que puede ocasionar desprendimientos de la misma en el postoperatorio.

2.2 Trasplante endotelial

Queratoplastia endotelial

Queratoplastia endotelial

El trasplante endotelial es una técnica de trasplante corneal en la que la porción posterior enferma de la córnea de un paciente se sustituye por tejido corneal sano procedente de un donante. A diferencia del trasplante penetrante, este procedimiento emplea una incisión mucho menor y no requiere puntos de sutura. Ello resulta en una rehabilitación visual más rápida, por el menor astigmatismo inducido, reduce el riesgo de complicaciones amenazantes para la visión que pueden ocurrir en la queratoplastia penetrante tales como hemorragia expulsiva o dehiscencia de la herida quirúrgica a consecuencia de un traumatismo en el postoperatorio.
La técnica está indicada en aquellos pacientes con enfermedades corneales de la parte posterior de la córnea (el endotelio). Esta estructura está formada por una capa de células adheridas a la membrana basal denominada membrana de Descemet. Un endotelio normal está constituido por células pequeñas, exagonales con una densidad de 2500 a 3000 células por mm2.
Cuando las células endoteliales están sanas, funcionan como un sistema de bombeo que extrae fluido de la córnea. Cuando la bomba endotelial se altera por cualquier causa, la córnea se hidrata y se vuelve opaca. Esto ocurre de forma más frecuente en pacientes con un trauma prolongado sobre el endotelio durante cirugía de catarata o pacientes que tienen una enfermedad hereditaria del endotelio corneal denominada distrofia endotelial de Fuchs.
Cuando se pierden células endoteliales, las restantes se agrandan pero cuando la densidad celular cae por debajo de 500 a 1000 células/mm2, la bomba ya no es capaz de mantener una córnea transparente.
Existen dos técnicas para la realización del trasplante endotelial: DSAEK (Descemet´s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) y DMEK (Descemet´s Membrane Endothelial Keratoplasty). En la primera de ellas se trasplanta la capa de células endoteliales junto con una capa fina de estroma corneal posterior y en la segunda se trasplanta tan sólo la capa de células endoteliales. Cada tipo de trasplante endotelial tiene sus indicaciones según las características de cada caso.
El tejido endotelial sano se introduce a través de una incisión muy pequeña que no precisa sutura y se adhiere al lecho natural por una burbuja de aire. El paciente, después de una hora de reposo, puede irse a casa. Al cabo de una semana verá lo suficiente para desenvolverse normalmente. El astigmatismo inducido es mínimo por lo que la recuperación visual es más rápida, con una visión aceptable después de las 6 semanas y estabilización alrededor del tercer mes, aunque puede mejorar durante el primer año, frente a los 12 meses de una queratoplastia penetrante o una DALK. La cirugía es más segura al realizarse a cámara cerrada por lo que el riesgo de hemorragia expulsiva e infección intraoperatoria es menor. El procedimiento quirúrgico no altera la resistencia del segmento anterior del ojo, lo que lo hace menos susceptible frente a posibles traumatismos ya que la incisión es mínima. Por esto mismo, el astigmatismo inducido en la cirugía es también menor que en una queratoplastia penetrante. Se preservan todos los nervios de la córnea, evitando las repercusiones negativas de su sección en el trasplante completo (sequedad, pérdida de sensibilidad corneal).
Entre las desventajas cabe señalar la posibilidad de una mínima disminución de agudeza visual debido a la presencia de la interfase en DSAEK, la mayor pérdida intraoperatoria de células endoteliales del injerto y la posibilidad de dislocación del injerto donante en el postoperatorio inmediato.

¿Cuál es el pronóstico del trasplante de córnea?

Afortunadamente, la córnea es un tejido avascular y esto hace que haya menos riesgo de rechazo. La cirugía de trasplante de córnea es la más exitosa de todos los procedimientos de trasplante. Sin embargo, siempre existe la posibilidad latente de rechazar la córnea del donante. En queratoplastia penetrante esta probabilidad va decreciendo durante el primer año postoperatorio, hasta ser menor al 10% y menos aún en los años subsiguientes.
La tasa de éxito depende sobre todo de la patología a tratar y del tipo de procedimiento. En queratoplastia penetrante, en el queratocono, los resultados son muy buenos, (tasa éxito 90%) mientras que el los ojos con otras lesiones (trauma, vascularización de la córnea receptora, herpes, complicaciones cirugías previas, alteración grave de la superficie ocular) las expectativas con peores (tasa éxito 50%-0%). En cuanto al procedimiento, la posibilidad de rechazo es mínima en DALK, ya que se conserva el endotelio del receptor y los rechazos epiteliales o estromales son muy infrecuentes. Respecto a DSAEK, aunque precisamente se recambia el endotelio, principal estructura de la córnea que estimula el rechazo, la tasa de rechazo es algo menor que en queratoplastia penetrante y en la DMEK es incluso menor que en DSAEK.
Es fundamental que el paciente conozca los posibles riesgos y síntomas de rechazo del injerto: dolor, ojo rojo, disminución de la agudeza visual. Si apareciera cualquiera de estos síntomas deberá ponerse en contacto con su oftalmólogo lo antes posible.

¿De dónde procede el trasplante corneal?

La córnea es un tejido humano y proviene de un donante
A diferencia de otros trasplantes de órganos completos, la córnea puede extraerse varias horas tras la muerte, sólo una pequeña proporción de córneas se extraen de donantes en muerte cerebral.
Las córneas las suministran bancos de ojos que utilizan normas y estándares acordados nacional e internacionalmente.
Las córneas donantes no se distribuyen para su uso hasta que se ha evidenciado que el donante no presenta:

  • Anticuerpos para VIH, hepatitis B, hepatitis C, CMV y HTLV I y II.
  • Antecedentes de enfermedad neurológica sin diagnosticar o alteración degenerativa como Parkinson o enfermedad de Creutzfeld-Jacob.
  • El material donante se analiza en cuanto a su calidad, incluyendo claridad y número y características de las células endoteliales. Si el endotelio está en buenas condiciones la edad del donante es irrelevante.

El tejido donante puede almacenarse durante 7-10 días en el refrigerador en un medio diseñado a tal efecto o durante hasta 4 semanas cuando se cultiva en un incubador.
Compatibilidad tisular: el valor de este punto ha sido objeto de varios estudios pero el mejor diseñado de ellos no ha mostrado ningún efecto (a diferencia de la situación para trasplantes de órganos). Sin embargo, para casos de alto riesgo, puede existir un ligero beneficio en esperar por un tejido compatible.

 

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