Córnea y conjuntiva

La conjuntiva es la capa transparente que recubre la esclera (parte blanca del ojo), actuando como una lente convergente que ayuda a que las imágenes se enfoquen sobre la retina.
La córnea, por otra parte, es estructura transparente y curva que cubre el iris (parte coloreada del ojo). Es la primera lente del ojo y a través de ella entran las imágenes en el interior del mismo, por lo que cualquier alteración de la misma puede traducirse en pérdidas de visión.

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Ojo seco

La superficie ocular ha de estar correctamente humectada para proporcionar una calidad de visión óptima y confort visual. Ello depende de que se produzca lágrima en cantidad suficiente.Si la lágrima no es suficiente en su cantidad, o su composición y /o distribución no son adecuadas, entonces se produce el denominado ojo seco.

Causas

Se trata de una enfermedad cuya consecuencia es la inestabilidad de la película lagrimal. Puede producirse por disminución de la producción de lágrima o por incremento de su evaporación. La producción de lágrima disminuye con la edad y en las mujeres especialmente a partir de la menopausia en relación con cambios hormonales, por ello es más frecuente en mujeres.

Síntomas

La disrupción de la película lagrimal ocasiona visión borrosa y fluctuante y molestias oculares. Dependiendo de la gravedad del ojo seco tales síntomas pueden ser más o menos intensos. Las molestias varían desde sensación de arenillas o escozor en ciertas condiciones, hasta dolor en relación con úlceras oculares y perforación ocular en casos graves. La inflamación condiciona la aparición de enrojecimiento ocular en grado variable.

Tratamiento

El tratamiento del ojo seco comienza por evitar los posibles fármacos inductores del mismo, modificar las condiciones ambientales e instaurar un tratamiento substitutivo de la lágrima. Es importante entender que el ojo seco relacionado con la edad, la menopausia, cambios cicatriciales en la conjuntiva, etc no tiene un tratamiento de la causa que lo provoca y por ello, la mejoría sintomática depende de cumplir adecuadamente el tratamiento prescrito por el oftalmólogo.

¿Qué es la conjuntivitis alérgica?

La conjuntivitis alérgica es una inflamación de la conjuntiva, en estos casos, relacionada con una reacción alérgica. Alrededor de la mitad de las personas alérgicas tiene afectación ocular.

Causas


La causa es la reacción excesiva e inapropiada de nuestro sistema de defensa ante ciertas sustancias denominadas alérgenos (ácaros, polvo, polen, etc). El ojo está muy expuesto al ambiente y por ello es un órgano diana frecuente de reacciones alérgicas.

Síntomas


Se produce hinchazón de los párpados, picor, enrojecimiento ocular, lagrimeo y molestia con la luz. Puede además producirse secreción que haga que los ojos aparezcan pegados por la mañana.
Las manifestaciones de la alergia ocular tienen una gravedad variable. En la mayor parte de los pacientes la alergia es un cuadro leve o moderado, aunque molesto, tratándose de la conjuntivitis alérgica que se asocia a rinitis. La conjuntivitis papilar, que se da en portadores de lentillas, ocasiona intolerancia a las mismas.

Prevención

Se puede prevenir evitando la exposición al alérgeno o sustancia que la desencadena en la medida en que ello sea posible. Dependiendo de la sustancia a la que el paciente sea alérgico se dan unas recomendaciones especiales.
El empleo de vacunas puede ser eficaz en ciertos casos.

Tratamiento

El tratamiento más adecuado pasa en primer lugar por la identificación de la sustancia que induce la reacción alérgica, para evitar la exposición del paciente a la misma. Además, es necesario tratar en conjunto todo el cuadro alérgico y no sólo sus manifestaciones oculares.
Si el paciente presenta rinitis o asma, será necesario tratarlo con antihistamínicos sistémicos e inhaladores que mantengan estas otras manifestaciones bajo control.
En cuanto al cuadro ocular, para el tratamiento disponemos de antihistamínicos tópicos y de otro tipo de fármacos que inhiben la liberación de factores implicados en la alergia. En manifestaciones graves hay que iniciar tratamiento con corticoides tópicos, siempre bajo estricto control del Oftalmólogo.

¿Qué es el pterigium?

El pterigium es una degeneración de la conjuntiva, que se manifiesta como una especie de telilla en forma triangular que crece desde la conjuntiva hacia la córnea.

Causas


En algunos casos presenta un componente hereditario. También se ha relacionado su aparición con la mayor exposición a luz ultravioleta, y de hecho su frecuencia aumenta conforme nos acercamos al ecuador. Se ha postulado su asociación con el microtraumatismo inducido por viento y arena.

Síntomas


El pterigium leve e inactivo puede ser asintomático o dar lugar a enrojecimiento y molestias de cuerpo extraño ocasionales en relación con sequedad ya que protuye sobre la superficie ocular y su superficie se seca.
El pterigium de mayor tamaño puede ocasionar astigmatismo irregular y pérdida de visión si invade el eje visual.

Prevención

No hay una forma eficaz de prevenir el desarrollo del pterigum, pero dada su asociación con la exposición a la luz solar, se recomienda el uso de gafas de sol en ambientes soleados.

Tratamiento

En casos leves e inactivos sin molestias o con mínimos síntomas no requiere más que vigilancia e instilación de lágrimas artificiales.
Si provoca molestias de cuerpo extraño, inflamación frecuente o es progresivo y amenaza la estructura corneal por inducir astigmatismo o invasión del eje visual, el tratamiento es quirúrgico.

La cirugía es sencilla realizándose bajo anestesia local. Se retira el pterigium y se cubre la zona con un pequeño fragmento de la conjuntiva superior del propio paciente. Este injerto libre de conjuntiva, se toma de la parte superior de la conjuntiva y no da lugar a ninguna secuela o cicatriz en la zona dadora. Se fija en la zona receptora mediante aplicación de un adhesivo biológico. El ojo intervenido se tapa 24 horas tras lo cual se retira el parche y se aplica un tratamiento progresivamente descendente de corticoide durante un mes.

Aunque no es una degeneración maligna, está descrita su recurrencia. No obstante, en casos primarios, la técnica descrita de injerto libre de conjuntiva con adhesivo tisular reduce las recurrencias a menos de un 10%.

¿Qué es el queratocono?

El queratocono es una degeneración ectásica de la córnea por la cual ésta sufre una deformación cónica, acompañada de adelgazamiento, que ocasiona un astigmatismo irregular. En casos muy avanzados, también se producen cicatrices y roturas de la capa más interna de la córnea.

Causas


La causa del queratocono no es bien conocida. Existe un componente genético, pero éste no es evidente en todos los casos. También se da en asociación con ciertas enfermedades en las que se altera el colágeno como la enfermedad Ehlers–Danlos, la osteogénesis imperfecta y el prolapso de la válvula mitral.

Síntomas


El síntoma principal es la disminución de la agudeza visual ocasionada por aparición e incremento del astigmatismo irregular.

Tratamiento


Al principio, en estadios muy iniciales, es factible conseguir una corrección con gafas. Cuando la corrección con gafa no consigue una agudeza visual adecuada, se intenta la corrección con lentes de contacto semirrígidas o híbridas.

Si no es posible el porte de la lente de contacto, el astigmatismo irregular puede corregirse con el implante de segmentos intracorneales, también denominados “anillos intraestromales”. Si el paciente no es candidato a implante de anillos intracorneales o no se consigue con ellos la visión adecuada, entonces el tratamiento consiste en la realización de un trasplante de córnea.

Recientemente se ha incorporado el único tratamiento que permite frenar la evolución de la enfermedad, el cross-linking corneal. El cual consigue endurecer el colágeno corneal evitando o retrasando la evolución del queratocono.

Crosslinking

Procedimiento de endurecimiento del tejido corneal

En qué consiste

En la aplicación en la córnea de una vitamina denominada riboflavina. Un compuesto fluorescente, el cual, bajo la acción de la luz ultravioleta, provoca reacciones cruzadas entre los haces de colágeno corneal.
Se retira la cprimera capa de la misma, el epitelio y se instila el fármaco durante 30 minutos. Después se aplica luz ultravioleta durante 9 minutos, tras lo cual se coloca una lente de contacto terapéutica que se retira al cabo de unos 3-4 días en la consulta.

Cuándo se utiliza

En general, para detener la evolución de procesos ectásicos de la córnea. Las enfermedades ectásicas son aquellas en las que la estructura del tejido corneal es más débil de lo normal y cede ante la presión intraocular.

Generalmente se realiza en casos incipientes, en los que el paciente todavía presenta buena agudeza visual. También puede aplicarse en casos moderados, incluso tras implante de anillos intracorneales.

Anillos intraestromales

Fragmentos de plástico (PMMA) con forma de segmentos de arco

En qué consiste

Es un procedimiento de duración muy breve que se realiza bajo anestesia tópica y sedación. Se inicia tallando dentro de la estructura corneal unos túneles donde luego se implantan los anillos. El tallado de estos túneles puede realizarse de forma manual o mediante láser de femtosegundo, siendo este tratamiento más cómodo y menos doloroso para el paciente.

Según la zona donde se implantan, su grosor y su arco producen un efecto tensional que modifica la curvatura en una determinada área de la córnea, aplanando el cono de las ectasias corneales y disminuyendo el astigmatismo. Su principal función es regularizar la forma de la córnea, más que conseguir una determinada corrección óptica, aunque en la mayoría de los casos se puede disminuir el astigmatismo.

Cuándo se utiliza

Se aplica en general en procesos ectásicos de la córnea tales como queratocono o  degeneración pelúcida. Los cuales producen un tipo de astigmatismo que, salvo en etapas muy incipientes, no puede corregirse con gafas.

Trasplante de cornea

Restaura la agudeza visual, morfología y función estética de la córena

¿Qué es el trasplante de córnea?

El trasplante de córnea o queratoplastia es la intervención quirúrgica mediante la cual se sustituye tejido corneal dañado o enfermo por tejido corneal sano procedente de un donante. Entre los objetivos que se pretenden alcanzar al realizar un trasplante de cornea se encuentran mejorar la agudeza visual, restaurar la morfología de la cornea, eliminar tejido inflamado que no responde al tratamiento médico y mejorar la función estética.

¿Por qué realizar un trasplante de córnea?

Para reemplazar una córnea dañada con una córnea donante. Es el único tratamiento para córneas afectadas de forma grave, aparte de trasplantes de córnea artificial (queratoprótesis), que sólo se realizan en ojos muy dañados en los que existe evidencia de que la cirugía del trasplante corneal convencional fracasará o ya ha fracasado previamente.
Sólo merece la pena realizar el trasplante de córnea cuando el interior del ojo (retina y nervio óptico) todavía funcionan de forma adecuada (realizando una comparación con un cámara de fotos, no tiene sentido reemplazar las lentes de la cámara si la película está dañada). Las alteraciones que pueden haber dañado el interior del ojo son el glaucoma, otras enfermedades del nervio óptico, desprendimiento de retina, inflamación o infección grave en el interior del globo ocular)
Un ojo con potencial de visión siempre puede detectar la luz incluso cuando la córnea está completamente opaca.

¿Qué tipo de trasplante de córnea debería realizar?

Todas las variantes de trasplante que se explican a continuación son procedimientos quirúrgicos extremadamente delicados.
Existen dos tipos principales de trasplante corneal: de espesor total (penetrantes) o de espesor parcial (lamelares). Los trasplantes de espesor parcial han sido muy infrecuentes pero en las últimas décadas están ganando popularidad y se prefieren a los de espesor completo.
Dentro de los trasplantes lamelares podemos diferenciar principalmente dos tipos de procedimientos: aquellos que reemplazan la parte anterior de la córnea –epitelio y estroma- (queratoplastia lamelar anterior profunda) y aquellos que reemplazan la capa posterior –endotelio- (DSAEK, DMEK).

1. Trasplante penetrante o queratoplastia penetrante


Queratoplastia penetrante
Queratoplastia penetrante

Los trasplantes penetrantes han sido los realizados con más frecuencia en los últimos 40 años. Sin embargo, recientemente, han ganando popularidad los trasplantes lamelares dependiendo del tipo estructura corneal afectada. El trasplante penetrante es la única alternativa cuando todas las capas corneales están afectadas. La desventaja es que el endotelio trasplantado es el principal estímulo para la el rechazo que es la principal complicación de este tipo de injerto (un 20% para casos de bajo riesgo). Además el endotelio trasplantado tiene una supervivencia limitada.
¿Cuáles son los cuidados postoperatorios?
En el postoperatorio inmediato será advertido de los siguientes consejos para su cuidado y medicación:

  • Uso colirio (antibiótico, anti-inflamatorio, lubricantes, etc), durante 4 a 6 meses
  • No frotar los ojos
  • No hacer esfuerzos
  • Uso de protectores

 

¿Cómo va a ser el período de rehabilitación?

La recuperación completa de la visión es lenta, tiende a mejorar con el paso de los meses pero durar hasta 12 meses, aunque la mayoría de los pacientes notan mejoría en los primeros días tras la cirugía. Su oftalmólogo irá retirando las suturas progresivamente a lo largo del primer año tras la cirugía, por lo que la visión definitiva, con o sin lentes no se conocerá hasta ese momento. Se requieren un mínimo de 10 visitas tras la cirugía de trasplante penetrante y la media es mayor.
Un 15 % de los pacientes precisan lentes de contacto tras la cirugía y un 10% requiere corrección del astigmatismo residual.
Durante los primeros meses tras la cirugía conviene evitar deportes que impliquen contacto físico.

¿Cuáles son las complicaciones?

Hemorragia expulsiva, catarata, infección intraocular o del injerto, glaucoma, falta estanqueidad de la sutura, inflamación, fracaso tardío o precoz del injerto, rechazo del injerto, astigmatismo elevado, edema macular cistoide.

2. Trasplante lamelar


2.1 Queratoplastia lamelar anterior profunda – DALK (Deep Lamellar Anterior Keratoplasty)


Trasplante de Córnea DALK
Trasplante de Córnea DALK

Es útil para el tratamiento de enfermedades corneales con endotelio normal, tales como queratocono y cicatrices corneales, en las que la parte anterior de la córnea está dañada mientras que el endotelio es sano. En estas situaciones, sólo se reemplaza la porción anterior de la córnea (epitelio y estroma), conservándose el endotelio del receptor. El seguimiento es similar a la queratoplastia penetrante. Respecto a los riesgos, la cirugía se realiza a cámara cerrada, lo cual elimina el riesgo de hemorragia expulsiva y disminuye el riesgo de infección intraocular y se conserva el endotelio del donante lo cual disminuye el riesgo de rechazo y de fracaso tardío del injerto. En muy raras ocasiones puede producirse rechazo estromal o epitelial. El uso menos prolongado de tratamiento con corticoides disminuye el riesgo de catarata y glaucoma. Entre las desventajas cabe señalar que la técnica es más compleja que la de un trasplante penetrante y si se perfora el endotelio puede ser necesario reconvertir el procedimiento a un trasplante penetrante para evitar complicaciones posteriores. De hecho, la complicación más frecuente de DALK es la perforación de la capa posterior de la córnea durante el procedimiento (10-30% de los casos), lo que puede ocasionar desprendimientos de la misma en el postoperatorio.

2.2 Trasplante endotelial


Queratoplastia endotelial
Queratoplastia endotelial

El trasplante endotelial es una técnica de trasplante corneal en la que la porción posterior enferma de la córnea de un paciente se sustituye por tejido corneal sano procedente de un donante. A diferencia del trasplante penetrante, este procedimiento emplea una incisión mucho menor y no requiere puntos de sutura. Ello resulta en una rehabilitación visual más rápida, por el menor astigmatismo inducido, reduce el riesgo de complicaciones amenazantes para la visión que pueden ocurrir en la queratoplastia penetrante tales como hemorragia expulsiva o dehiscencia de la herida quirúrgica a consecuencia de un traumatismo en el postoperatorio.
La técnica está indicada en aquellos pacientes con enfermedades corneales de la parte posterior de la córnea (el endotelio). Esta estructura está formada por una capa de células adheridas a la membrana basal denominada membrana de Descemet. Un endotelio normal está constituido por células pequeñas, exagonales con una densidad de 2500 a 3000 células por mm2.
Cuando las células endoteliales están sanas, funcionan como un sistema de bombeo que extrae fluido de la córnea. Cuando la bomba endotelial se altera por cualquier causa, la córnea se hidrata y se vuelve opaca. Esto ocurre de forma más frecuente en pacientes con un trauma prolongado sobre el endotelio durante cirugía de catarata o pacientes que tienen una enfermedad hereditaria del endotelio corneal denominada distrofia endotelial de Fuchs.
Cuando se pierden células endoteliales, las restantes se agrandan pero cuando la densidad celular cae por debajo de 500 a 1000 células/mm2, la bomba ya no es capaz de mantener una córnea transparente.
Existen dos técnicas para la realización del trasplante endotelial: DSAEK (Descemet´s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) y DMEK (Descemet´s Membrane Endothelial Keratoplasty). En la primera de ellas se trasplanta la capa de células endoteliales junto con una capa fina de estroma corneal posterior y en la segunda se trasplanta tan sólo la capa de células endoteliales. Cada tipo de trasplante endotelial tiene sus indicaciones según las características de cada caso.
El tejido endotelial sano se introduce a través de una incisión muy pequeña que no precisa sutura y se adhiere al lecho natural por una burbuja de aire. El paciente, después de una hora de reposo, puede irse a casa. Al cabo de una semana verá lo suficiente para desenvolverse normalmente. El astigmatismo inducido es mínimo por lo que la recuperación visual es más rápida, con una visión aceptable después de las 6 semanas y estabilización alrededor del tercer mes, aunque puede mejorar durante el primer año, frente a los 12 meses de una queratoplastia penetrante o una DALK. La cirugía es más segura al realizarse a cámara cerrada por lo que el riesgo de hemorragia expulsiva e infección intraoperatoria es menor. El procedimiento quirúrgico no altera la resistencia del segmento anterior del ojo, lo que lo hace menos susceptible frente a posibles traumatismos ya que la incisión es mínima. Por esto mismo, el astigmatismo inducido en la cirugía es también menor que en una queratoplastia penetrante. Se preservan todos los nervios de la córnea, evitando las repercusiones negativas de su sección en el trasplante completo (sequedad, pérdida de sensibilidad corneal).
Entre las desventajas cabe señalar la posibilidad de una mínima disminución de agudeza visual debido a la presencia de la interfase en DSAEK, la mayor pérdida intraoperatoria de células endoteliales del injerto y la posibilidad de dislocación del injerto donante en el postoperatorio inmediato.

¿Cuál es el pronóstico del trasplante de córnea?

Afortunadamente, la córnea es un tejido avascular y esto hace que haya menos riesgo de rechazo. La cirugía de trasplante de córnea es la más exitosa de todos los procedimientos de trasplante. Sin embargo, siempre existe la posibilidad latente de rechazar la córnea del donante. En queratoplastia penetrante esta probabilidad va decreciendo durante el primer año postoperatorio, hasta ser menor al 10% y menos aún en los años subsiguientes.
La tasa de éxito depende sobre todo de la patología a tratar y del tipo de procedimiento. En queratoplastia penetrante, en el queratocono, los resultados son muy buenos, (tasa éxito 90%) mientras que el los ojos con otras lesiones (trauma, vascularización de la córnea receptora, herpes, complicaciones cirugías previas, alteración grave de la superficie ocular) las expectativas con peores (tasa éxito 50%-0%). En cuanto al procedimiento, la posibilidad de rechazo es mínima en DALK, ya que se conserva el endotelio del receptor y los rechazos epiteliales o estromales son muy infrecuentes. Respecto a DSAEK, aunque precisamente se recambia el endotelio, principal estructura de la córnea que estimula el rechazo, la tasa de rechazo es algo menor que en queratoplastia penetrante y en la DMEK es incluso menor que en DSAEK.
Es fundamental que el paciente conozca los posibles riesgos y síntomas de rechazo del injerto: dolor, ojo rojo, disminución de la agudeza visual. Si apareciera cualquiera de estos síntomas deberá ponerse en contacto con su oftalmólogo lo antes posible.

¿De dónde procede el trasplante corneal?

La córnea es un tejido humano y proviene de un donante
A diferencia de otros trasplantes de órganos completos, la córnea puede extraerse varias horas tras la muerte, sólo una pequeña proporción de córneas se extraen de donantes en muerte cerebral.
Las córneas las suministran bancos de ojos que utilizan normas y estándares acordados nacional e internacionalmente.
Las córneas donantes no se distribuyen para su uso hasta que se ha evidenciado que el donante no presenta:

  • Anticuerpos para VIH, hepatitis B, hepatitis C, CMV y HTLV I y II.
  • Antecedentes de enfermedad neurológica sin diagnosticar o alteración degenerativa como Parkinson o enfermedad de Creutzfeld-Jacob.
  • El material donante se analiza en cuanto a su calidad, incluyendo claridad y número y características de las células endoteliales. Si el endotelio está en buenas condiciones la edad del donante es irrelevante.

 

El tejido donante puede almacenarse durante 7-10 días en el refrigerador en un medio diseñado a tal efecto o durante hasta 4 semanas cuando se cultiva en un incubador.
Compatibilidad tisular: el valor de este punto ha sido objeto de varios estudios pero el mejor diseñado de ellos no ha mostrado ningún efecto (a diferencia de la situación para trasplantes de órganos). Sin embargo, para casos de alto riesgo, puede existir un ligero beneficio en esperar por un tejido compatible.

Trasplante de membrana amniótica

Cuando otros tratamientos de restauración de la superficie ocular han fracasado

En qué consiste

Consiste en cubrir una porción o la totalidad de la superficie ocular con una lámina o varias de membrana amniótica obtenida de la placenta humana convenientemente tratada. La cual tiene capacidad antiinflamatoria, reduce la inflamación y la vascularización, así como la formación de cicatrices en la superficie ocular, facilitando la reparación de la misma.

Cuándo se utiliza

Se emplea en alteraciones de la superficie ocular, ya sea superficie conjuntival, superficie corneal, en perforaciones oculares y junto con esclera para reconstruir defectos esclerales. Se emplea también en la fase aguda del síndrome de Steven Jonhson.

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